En la última actualización de la guía GesEPOC del 2021 sobre el tratamiento farmacológico de la EPOC estable, se establecen cuatro etapas: diagnóstico, nivel de riesgo, tratamiento de inicio y continuación y el abordaje de los rasgos tratables.

Se define rasgo tratable (RT) como aquella característica (fisiológica, clínica o biológica) que tiene un tratamiento específico y puede ser identificada mediante biomarcadores o pruebas diagnósticas. Existen rasgos tratables generales, aplicables a todos los pacientes con EPOC (tabaquismo, técnica inhalatoria, déficit de alfa-1-antitripsina, etc) y otros específicos de pacientes graves, de alto riesgo, como son:

1. Disnea: se clasifica mediante escalas (mMRC) y en la disnea grave, hay que descartar comorbilidades como la insuficiencia cardíaca (IC). Un tratamiento para añadir son las teofilinas, a dosis de 200-300 mg/12 h de liberación sostenida o retardada de 24 h, que mejoran el rendimiento de los músculos respiratorios, la fuerza del diafragma, el aclaramiento mucociliar y una diminución del atrapamiento aéreo. Puede estar indicada la reducción quirúrgica de volumen pulmonar para lo que es necesario un TAC torácico previo. La rehabilitación pulmonar es eficaz para controlar la disnea.
2. Déficit de alfa-1-antitripsina (DAAT): se relaciona con mayor riesgo de EPOC (enfisema) y todo paciente con EPOC debe tener realizado, al menos una vez, los niveles de alfa-1-antitrpsina (AAT) sérica o genética salival a través de cepillado de la mucosa bucal. El diagnóstico precoz del DAAT grave es fundamental para evitar la exposición a tóxicos (tabaco) e instaurar el tratamiento precoz con AAT purificada para prevenir la evolución del enfisema.
3. Enfisema grave e hiperinsuflación pulmonar: se correlacionan con intolerancia al ejercicio y disnea grave. Para su correcta valoración es preciso un TAC torácico, difusión del CO, volúmenes pulmonares y la prueba de la marcha de 6 minutos. El tratamiento indicado es la reducción quirúrgica o endoscópica de volumen pulmonar.
4. Hipertensión pulmonar (HTP) precapilar: factor de mal pronóstico. El tratamiento, además de la patología de base, es la oxigenoterapia. Para su valoración se precisa una ecocardiografía, gasometría arterial, prueba de marcha de 6 minutos, cateterismo cardíaco y el péptido natriurético.
5. Insuficiencia respiratoria: se caracteriza por PaO₂ inferior a 60 mmHg y/o PaCO₂ superior a 45 mmHg. La oxigenoterapia continua (superior a 15 horas al día, horas de sueño incluidas) es el tratamiento indicado si, en reposo, la PaO₂ es inferior a 55 mmHg o la PaO₂ 56-59 mmHg con IC derecha, policitemia o HTP. El objetivo es mantener una SpO₂ superior a 90% o una PaO₂ superior a 60 mmHg, lo que disminuye exacerbaciones e ingresos hospitalarios y aumenta la supervivencia.
6. Hipercapnia crónica: el tratamiento indicado es la ventilación mecánica no invasiva domiciliaria de alta intensidad a largo plazo, sobre todo en aquellos con episodios de acidosis respiratoria.
7. Bronquitis crónica: se define como la existencia de tos y expectoración durante 3 meses consecutivos durante 2 años y es un factor de riesgo de agudización con gran impacto en la calidad de vida del paciente. Esta indicado el tratamiento con mucolíticos/antioxidantes (carbocísteína y N-acetilcisteína) a dosis altas de 600 mg/12 h, así como el inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) a dosis de 500 μg/24 h, sobre todo en agudizadores frecuentes.
8. Bronquiectasias: mediante TAC se pueden objetivar hasta en un 70% de los agudizadores induciendo un peor pronóstico y una mayor frecuencia y gravedad de las exacerbaciones. Se debe seguir el tratamiento indicado en la guía de bronquiectasias.
9. Infección bronquial crónica (IBC): consiste en el aislamiento de un mismo microorganismo potencialmente patógeno en 3 o más cultivos de esputo en un año, separados 1 mes o más entre ellos. Induce una mayor frecuencia y gravedad de las exacerbaciones con un peor pronóstico. El tratamiento indicado, sobre todo en agudizadores frecuentes, son los macrólidos a largo plazo (azitromicina) 500 mg/24 h, tres días por semana, sobre todo si presentan 3 o más agudizaciones el año previo. Los mucolíticos y antioxidantes también están indicados.
10. Caquexia: objetivada por un índice de masa corporal (IMC) igual o inferior a 20 kg/m² y conlleva un mayor riesgo de hospitalización, de estancia y de reingreso. Está indicada una mayor actividad física, dieta y suplementos nutricionales para combatir la desnutrición.